ARCHIVES CAS CLINIQUES

                    Les cas cliniques repris ont été soumis par des médecins. Sauf mentions spécifiques, les avis complémentaires émanent de cardiologue membre de l'ACMS ou qualifié en médecine subaquatique. Les rédacteurs n'ont aucun liens avec des entreprises et établissements produisant ou exploitant des produits de santé ou des organismes de conseil.

CC12 Janv 2012 (Cardiopathie congénitale) : Femme de 35 ans opérée avant l'âge de 1 an en 1977 d'une agénésie des valves pulmonaires avec CIV par patch infundibulo-pulmonaire avec mise en place d'une valve de Hancock et fermeture du shunt. En 1987, reprise pour dégénérescence de cette valve avec ablation mise en place d'un patch sans nouvelle valve.
Elle a commencé la plongée en 2009 avec passage du P1 et voudrait passer son P2. Elle est très motivée et se sent mieux physiquement depuis qu'elle pratique la plongée.
Il n'y a pas de symptomatologie fonctionnelle. L'ECG est en rythme sinusal avec un PR limite et un BBD connu et stable
En échographie cardiaque, le VD est dilaté avec une IP massive mais sans signe d'HTAP. Il n'y a pas de CIV résiduelle. Le VG n'est pas dilaté avec une FE à 57% malgré un septum paradoxal.
Y a t il un risque accru d'arythmie chez elle ? Un risque augmenté d'insuffisance cardiaque ou d'OAP en plongée ? Peut-on l'autoriser à continuer la plongée avec d'éventuelles précaution ?

Avis 1 : Le risque est à mon sens surtout rythmique supra-ventriculaire.
Je ne sais pas s'il existe un risque rythmique ventriculaire compte tenu de la chirurgie touchant le VD, l'infundibulum pulmonaire et le VG.

Avis 2 : DSi on est rigoriste et administratif on répond: "cardiopathie congénitale "= CI définitive.
Mais elle a été opérée et il n'y a pas de shunt résiduel majorant le risque d'ADD. Elle est bien suivie et plonge déjà en étant tout à fait asymptomatique....
J'aurais pour ma part tendance à proposer:
1/ écho d'effort avec mesure des PAP d'effort (HTAP d'effort = CI définitive devant le risque d'OAP).
2/ holter ECG de 24 H avec une séance d'entrainement physique.
Si tout est bon : autorisation de plonger avec  restrictions au niveau 2 et suivi annuel.

CC12 Septembre 2011  (Cardiomyopathie- CMH) : Homme de 34 ans (1 m84 – 80 kg) voulant préparer son N2. L'examen clinique décèle un souffle cardiaque. L'échocardiographie retrouve un aspect d'hypertrophie septale asymétrique (20 mm, masse 130 g/m² formule ASE) mais sans gradient au Doppler. Le ventricule gauche n'est pas dilaté (42 mm) et la cinétique est normale (FE 65 % en TM et 2D). Il n'y a pas de surcharge droite ni d'HTAP. Il existe tout de même une micro fuite mitrale. Le Holter ECG ne retrouve pas d'arythmie soutenu. Le test d'effort est également normal sans arythmie avec un profil tensionnel acceptable.

Son cardiologue évoque une "CMH avec HSA sans gradient intraVG et hypertrophie médio-ventriculaire prédominante" et recommande un simple suivi régulier.  
Il est totalement asymptomatique et il n'y a pas d'antécédent personnel ou familial évocateur.
Existe-t-il une contre-indication ou des restrictions pour la pratique de la plongée ou de l'apnée ?

Avis 1 : Le problème est de déterminer avec certitude la différence entre un simple épaississement du septum et une réelle cardiomyopathie. Une CMH avérée à un risque évolutif. Seul les sports légers (classe IA) pourrait être autorisés en compétition et il y a donc une contre-indication à la plongée.
En cas de doute, l'examen de référence reste l'IRM.
Sinon, une hypertrophie banale (sans cardioMYOPATHIE) ne justifie effectivement qu'une simple surveillance sans CI aux activités sportives. Si son cardiologue n'a pas de doute, l'autoriserait-il à participer à un marathon ? Si oui, il peut aussi plonger.

Avis 2 : Dans ces cas j’ai tendance à rester très fonctionnel.
En fait, qu’est-ce qui nous gêne, c'est le gradient ou les éventuels troubles du rythme à l'effort. Une échographie d'effort donne la réponse (temporaire d'accord…) aux deux questions.
De toutes façons il faudra faire un suivi régulier à l'échographie et à l'effort chez ce patient même en dehors de toute pratique sportive même si l’IRM est rassurante et s’il n’y a pas de myopathie.

Avis 3 : Ce cas ne me pose aucun problème : HVG septale asymétrique modérée (index de masse à la limite supérieure de la normale à 130, septum nettement < 28 mm, pas d'obstruction). Pas de signe fonctionnel, Holter et test d'efforts normaux sans arythmie ni à priori baisse ou absence de progression de la TA à l'effort.
L'IRM n'apportera rien de plus. Même s'il existait des plages de fibrose, qu'en ferait-on ?
Pour moi aucune CI ou restriction.

CC11 Mai 2011  (Cardiomyopathie - Tako-Tsubo) : Femme de 55 ans, N2 confirmée (>2000 plongées) avec des antécédents de néoplasie mammaire traité par chirurgie seule, qui a présenté en août dernier un syndrome de Tako Tsubo après une pneumopathie d'inhalation (noyade en surface).
Le scanner coronaire était normal après la phase aiguë. Actuellement l'ECG et l'échocardiographie sont complètement normaux. Elle a arrêté depuis 4 mois les bêta-bloquants et reste traitée par Valsartan avec des chiffres TA parfaitement normaux tout comme l'ensemble de l'examen clinique.
Elle est asymptomatique et a pratiqué tout l'hiver, cardiotraining en salle et la marche en montagne. Peut-on la laisser replonger sans restriction ?

Avis 1 : Vu le faible taux de récurrence du Tako-Tsubo (5-8 % suivant les études) et l’absence de pathologie, je la laisserais volontiers replonger. (Maron et al, JACC 2010;55:333–41, Bybee et al Ann Intern Med. 2004;141:858-865).

Avis 2 : Le Tako-Tsubo m'inquiète assez peu. Nous avons tout de même vu au moins 2 patientes avec des récidives dont une avec 3 épisodes, mais cela est exceptionnel. Ce sont par ailleurs des patientes avec une certaine labilité émotionnelle à prendre en compte.
la notion de noyade en surface avec pneumopathie d'inhalation me semble beaucoup plus inquiétante. Syncope ? Pourquoi une pneumopathie d'inhalation ? Quelles sont les circonstances ? Le problème me semble plutôt à ce niveau.

CC10 Décembre 2010  (Valvulopathies - Chirurgie thoracique) : Homme de 40 ans, déjà N1 avec 19 plongées à son actif, qui souhaite passer l’advanced open water.
Il a un lourd passé cardiologique avec une bicuspidie aortique compliquée d'endocardite à staphylocoque doré méthi-S, ayant nécessité la pose d'une homogreffe en 1997 puis un Bentall avec pontage veineux saphène-CD (en raison d’une difficulté de réimplanation de la CD dans l’aorte) pour détérioration de son homogreffe et dilatation de l'aorte ascendante en 2006
et enfin une reprise de son Bentall pour infection périaortique à staphylocoque avec réimplantation du pontage saphène en 2007.
Depuis, il est asymptomatique. La valve mécanique aortique N°21 fonctionne bien sans fuite ni gradient significatif. Le scanner thoracique est normal. La scintigraphie myocardique ne retrouve pas d'ischiémie et la FEVG est à 63 %. Il surveille très attentivement son INR qui est très stable sous AVK.
L'autorisation initiale de plonger a été donné par son cardiologue traitant.
Pensez vous que l’on peut l’autoriser à poursuivre la plongée ? Et si oui, avec quelles limitations éventuelles ? 

Avis 1 : La plongée pourrait être autorisée devant la normalité de la FEVG si la pression pulmonaire est aussi normale et que le rythme reste sinusal. Les AVK ne sont pas une CI. Il faudrait tout de même le limiter à la pratique N1-N2.

Avis 2 : je reste très pessimiste sur l'avenir de la saphène qui a déjà quelques années et qui a déjà été reprise dans un contexte inflammatoire et infectieux : suivi très régulier par test d'effort, éventuellement évaluation du pontage par scanner ?
A-t-il déjà présenté des troubles du rythme avec ces chirurgies multiples.

Avis 3 : Il s'agit effectivement d'un patient que l'on n'a pas envie d'encourager. Il faut au moins lui appliquer les CPP des coronariens avec le test d'effort au moins annuel et la surveillance stricte de son aorte et de la valve.

CC9 Juillet 2010  (Chirurgie thoracique) : Femme de 26 ans opérée à l'âge de 23 ans d'une CIA large de type ostium secondum par mini-thoracotomie antérieure droite dans le sillon sous-mammaire avec fermeture par patch de gore-tex. Drainage du péricarde et drainage thoracique postérieur par drain de Blake. Les suites opératoires ont été simples. Pas de shunt résiduel à l'échocardiographie de contrôle et autorisation initiale de pratiquer la plongée sous-marine par le cardiologue hospitalier. Le médecin fédéral souhaiterait des avis complémentaires devant la notion de chirurgie thoracique. L'EFR récente est normale et le scanner thoracique sans anomalie.

Avis 1 : La chirurgie thoracique pourrait laisser des brides cicatricielles avec un risque théorique de rupture en cas de surpression ou de création de shunt. La CI à la plongée avait été proposée par précaution mais sans notion de cas rapporté. La chirurgie thoracique ne figure d'ailleurs plus dans la mise à jour de la liste des CI de la FFESSM. En l'absence de shunt à l'écho et de bride au scanner, la pratique de la plongée pourrait être autorisée.

Avis 2 : Hormis le problème de la chirurgie thoracique, il pourra se poser la question des troubles du rythme qui se produiront probablement tôt ou tard.

CC8 avril 2010  (Oedème d'immersion) : Homme de 43 ans ayant ressenti en mars 2009, lors d'une plongée stressante en eau froide de préparation au P2, une oppression thoracique avec essoufflement. En surface, il doit être aidé pour regagner le bord et il y aurait eu une expectoration mousseuse. La situation s'est améliorée progressivement avec du repos sous oxygène normobare. Le patient n'a pas donné de suite immédiate bien qu'une toux ait persisté la nuit suivante. Depuis, il y a eu 6 épisodes comparables d'intensité variable. En dehors de la plongée, il est totalement asymptomatique y compris pour des efforts sportifs soutenus. On peut donc évoquer rétrospectivement des œdèmes pulmonaires d'immersion
L'ECG retrouve un BBG connu. La fonction systolique est normale en échographie. Il existe une fuite mitrale centrale minime non conséquente. Le bilan a été complété par une scintigraphie myocardique (après test au dipyridamole) qui n'a pas retrouvé d'argument en faveur d'une coronaropathie.
Peux-t-on le laisser reprendre la plongée simplement en évitant l'eau froide ? Faut-il prévoir d'autres examens complémentaires ?

Avis 1 : La présence du BBG reste intrigante. On peut s'interroger sur une éventuelle majoration de la dyskinésie qui pourrait être rechercher en échographie de stress. Si on veut impliquer l'eau froide, on pourrait évoquer des spasmes artériels à rechercher en coronarographie avec test pharmacologique et…à l'eau froide.

Avis 2 : Je pense que je ne l'autoriserait à replonger en mer chaude que si tous les épisodes ont eu lieu avec deux circonstances favorisantes : stress ou exercice et eau froide. Le passage d'examen serait exclus car de nombreux OAP se produisent lors du stress lié aux exercices.


CC7 janv 2010  (Arythmie) : Homme de 50 ans demandant un certificat à un médecin fédéral pour préparer le P2 puis l'E1. Il s'agit d'un maître nageur de profession, ancien triathlète pratiquant toujours la natation, la nage en monopalme, le cyclisme et le tennis de table hors compétition ayant passé son P1 en 2009.
Il a fait un premier épisode de FA en 1990 traitée par flécaïne jusque 1993.
Récidive de FA en 2004 réduite par CEE puis traitée par Sotalex et Préviscan puis Détentiel et kardégic. En 2005, reprise de flécaïne seule.
Il n'y apas eu de récidive de FA depuis 2004. Le dernier bilan cardiologique, réalisé avant son P1, retrouvait un rythme sinusal (Holter ECG), une fonction cardiaque normale en échographie avec simplement une fuite aortique qualifiée de minime. Le patient a réalisé un test d'effort sous traitement jusqu'à 98 % de la fmt pour une charge de 300 W.

Avis 1 : Sa fonction VG est normale mais on ne connaît pas la taille de l'OG qui peut être dilatée chez un ancien triathlète. La plongée pourrait favoriser une récidive d'ACFA (ou de flutter sous Flécaïne), par surcharge auriculaire droite à l'immersion, ce pourrait être très mal toléré. Ne pourrait-on pas proposer un bêta bloquant ou du SOTALOL ?

Avis 2 : La situation parait assez favorable.
- Il n'y a pas eu de récidive depuis 2004.
- Il s'agit d'un sportif entraîné et performant (300 w) qui ne manquera pas de remarquer une récidive d'autant que la flécaïne n'est pas ralentisseuse comme un bêta-.
A priori il n'y a pas de restriction à la pratique sous réserve de l'absence de récidive et d'un suivi régulier.

Avis 3 : Pour moi, il peut plonger sans problème.

Avis 4 : Je ne vois pas non plus de problème pour ce patient.

CC6 sept 2009 (Valvulopathie - Shunt) : Homme de 30 ans, en bon état général et sportif (course, vélo), ayant essayé la plongée en vacances et désirant passer son N1.
Il a des antécédents de coarctation de l'aorte opérée à l'âge de 15 jours (pour défaillance cardiaque) par le 4ème espace intercostal gauche avec réalisation d'une anastomose large en dessous de l'artère sous-clavière gauche. Les suites avaient été simples avec un suivi régulier. Le dernier examen échocardiographique retrouve une bicuspidie aortique connue avec une fuite minime. La fonction cardiaque est normale avec une FEVG à 72 %. L'examen a été complété, à l'initiative de son cardiologue traitant, par une injection de contraste qui retrouve un "passage tardif majoré par les manœuvres de Valsalva en faveur d'un shunt intra-pulmonaire".
Peut-on le laisser passer son N1 en lui imposant simplement les CPP des porteurs de shunt ?

Avis 1 : Pour ma part je ne laisserai pas plonger !

Avis 2 : J'aurai tendance à ne pas lui délivrer de certificat.
On a un plongeur au club de niveau 2 qui a eu une chirurgie dans l'enfance de coarctation sans sténose résiduelle ni HTA mais il n'a pas de bicuspidie.

Avis 3 : La chirurgie de coarctation isolée ne me semble pas une contre-indication.
Par contre, la probabilité à plus ou moins long terme de chirurgie aortique (valve ou aorte ascendante) est loin d’être négligeable chez un patient opéré d’une coarctation et porteur d’une bicuspidie (aorte donc présumée anomale). Faut-il le laisser s’investir dans la plongée pour le contre-indiquer dans l’avenir ?

CC5 juin 2009 (Cardiomyopathie) : Femme de 41 ans, sportive, N2 plongeant régulièrement. Un bilan d'ESV réalisé il y a 4 ans retrouvait une cardiopathie dilatée modérée avec FEVG à 50 %. Le bilan IRM initial confirmait les données échographiques sans plus. Un traitement par IEC et béta-bloquant avait été débutée mais interrompu spontanément.
La patiente se dit asymptomatique et ne présente plus d'ESV sans traitement. Elle a bénéficié d'épreuves d'effort régulières qui se sont toutes avérées normales (maximales sans trouble du rythme). Les investigations comprennent à nouveau une IRM qui établit à nouveau une anomalie globale minime de la FE mais avec anomalies pariétales évoquant une non-compaction localisée...

Peut-on laisser plonger une jeune femme avec une cardiopathie dilatée mais sans altération notable de la FEVG, sans trouble du rythme actuellement avérés et asymptomatique avec une bonne capacité d'effort ?
Faut-il lui imposer de reprendre son traitement ?
Ou doit on interdire la plongée (et toute activité sportive) parce que le terme "non-compaction" apparaît dans un compte rendu (en rappelant que la non compaction VG n'est pas fréquente, que celle ci est localisée, et que le diagnostic est seulement évoqué chez cette patiente....) ?

Avis 1 : Tant que la patiente est asymptomatique (et sans prétention technique) on pourrait la laisser plonger sous réserve d'un suivi régulier et d'une adhésion aux traitements proposées.

CC4 mars 2009 (Valvulopathie) : Homme de 39 ans (1m83, 78 kg), pompier volontaire – plongeur sécurité civil (P4 par équivalence) déclaré provisoirement inapte devant la constatation d'un souffle cardiaque. Il a cependant continué à plonger en club pour son loisir.
En échographie il existe une fuite aortique qualifiée de minime. Il n'y a pas de retentissement sur le ventricule gauche (DTD : 53 mm, DTS : 35 mm). L'aorte ascendante n'est pas dilaté en ETT mais la structure de la valve est difficile à voir. L'ECG de base montre un PR limite à presque 200 ms. Le test sur cycle montre une capacité d'effort normale (240 w – 120% PWC, 152 bpm - 84% fmt) sans trouble de la repolarisation ni de la conduction.
Peut-on le laisser plonger en loisir sans aucune restriction ?
Peut-on proposer une aptitude II B dérogatoire sachant que l'activité sécurité civile consiste essentiellement en de la recherche à faible profondeur mais par tous les temps ?

Avis 1 : Le cas de ce plongeur ne semble pas poser de problème quant à l’aptitude à la plongée loisir et même à la plongée sous aptitude IIB.
Fuite aortique minime sans aucune conséquence fonctionnelle, avec une excellente capacité à l’effort, sans dilatation du VG (normal vu le caractère minime de la fuite) avec un index VG télédiastolique normal compte tenu de la surface corporelle, et enfin avec une aorte ascendante de calibre normal.
L’inaptitude a été posée peut-être de manière un peu trop hâtive devant cette fuite qualifiée de mineure.

Avis 2 : Où est le problème ? Existe-t-il un doute sur la quantification de la valvulopathie ?
Existe-t-il une bicuspidie ? A priori pas de CI à la plongée pour moi.

Avis 3 : Pourquoi ce plongeur serait il CI ??? (y compris pour la plongée pro. ??)

Après 1 an d'inaptitude, le médecin du SDIS l'a autorisé à reprendre la plongée comme pompier.


CC3 déc 2008 (Malaise) : Homme de de 50 ans (1m83, 97 kg), plongeur N2, ancien fumeur traité par clopidogrel, lercanidipine et statine depuis 2002 après la découverte d'une oblitération de l'artère sous-clavière droite.
Il a présenté récemment à l'effort (course à pied) une sensation d'étourdissement avec PC brève et chute. L'ECG de base retrouve un BBD isolé connu. L'échocardiographie est normale (FEVG 65%). Le Holter ECG ne retrouve ni pause ni arythmie. Le test sur cycle est performant (270watts, 161bpm) sans douleur ni trouble de la repolarisation mais avec apparition de doublets ventriculaires à l'effort maximale.
Une coronarographie est prévue. Faut-il envisager systématiquement une exploration électrophysiologique ?
Si le bilan est normal, pourrait-on d'emblée autoriser la reprise de la plongée ?

Avis 1 : PC au cours de l’effort ou en récupération ? Malaise vagal ou simple hypoglycémie ?
Pourquoi une coro avec un test d’effort somme toute peu inquiétant ? Pourquoi pas seulement une scintigraphie ?
Pas d’exploration electro-physiologique mais vérifier les carotides. Equivalent de drop-attack ?

Evolution : La coronarographie n'a pas retrouvé de lésion significative. Par contre l'angiographie des axes supra-aortiques confirme un vol sous-clavier. Après concertation entre le coronarographiste, l'électrophysiologiste et le cardiologue traitant, un traitement bêta-bloquant a été prescrit sans exploration supplémentaire.
Le test d'effort de contrôle a été mené jusqu'à 250 watts pour une fc max de 130 bpm (sous bêta-bloquant) dans aucune extrasystole ni manifestation clinique.
La reprise de la plongée sera discutée après un intervalle libre d'au moins 6 mois.


CC2 sept 2008 (Coronaropathies) : Homme de 56 ans, 1m66, 73 kg. Pratiques régulières : randonnée, VTT, natation, yoga, moniteur de judo et Niveau 2 de plongée ancien.
Pas d'antécédent personnel, pas de facteur de risque établi, non fumeur.
A présenté il y a 2 ans une nécrose antérieure inaugurale sur une occlusion isolée IVA désobstruée à H4. FEVG initiale 43 %. Suites simples avec réadaptation.
Il est totalement asymptomatique et a repris toutes ses activités sauf la plongée...
Coronoragraphie de contrôle H24 : Bon résultat ATC, pas de sténose.
Scintigraphie il y a 6 mois : Séquelle 15% sans ischémie.
Echocardiographie actuelle : Hypokinésie antéroseptale limitée, pas de thrombus, FEVG >50%
Il est actuellement traité par : Métoprolol 25mg x 2/j, Ramipril 5mg/j, Pravastatine 40 mg/j, Clopidogrel 75 mg/j, Aspirine 75 mg/j.
Test d'effort sous traitement négatif cliniquement et électriquement à 133 bpm (82 % fmt) pour 210 watts (131% PWC) avec un pic VO2 à 34 ml/mn/kg (117% selon Wassermann) soit 10 METs (VEMS 3,9 l, CVF 3,1 L)

Cas clinique présenté et commenté à Vittel le dimanche 28 septembre lors de la réunion de l'Association des Cardiologue de l'Est.
Ce cas clinique correspond aux critères décisionnels "coronaropathies et plongée" avec un bêta-bloquant bien toléré.
Le patient a pu reprendre la plongée dans ses prérogatives de P2 sans problème particulier.


CC1 juin 2008 (Arythmie) : Homme de 37 ans, qui plonge depuis cinq ans, niveau 2, une centaine de plongées sans aucun problème. Dans ses antécédents : réformé du service militaire pour extrasystoles ventriculaires. Patient totalement asymptomatique y compris à l'effort mais extrasystoles infundibulaires sur l'ECG de repos. A l'ECG d'effort plusieurs tachycardies ventriculaires
(infundibulaires) en récupération. Echocardiographie, potentiels tardifs ventriculaires, IRM cardiaque : sans anomalie. Proposition de traitement par SOTALEX au CHU avec accord pour la plongée.
Vu pour la première fois hier pour épreuve d'effort sous Sotalex : persistance de TV infundibulaire.
Utilité des bêtabloquants ? On tente Vérapamil? On tente ablation? Quid pour la plongée?

Avis1 : Encore un cas où se serait tellement plus simple de dire "NON". Mais on sait que....
Il parait important de bien cerner les éléments :
Tachycardie ventriculaire car > 6 complexes ou réelle tachycardie soutenue > 30 secondes ?
Vraiment infundibulaire ou aberration de conduction ?
Si ESV en salves sans réelle TV pas de problème en l'absence de cardiopathie.
Si réelle TV infundibulaire; il y a un peu de contradiction dans les recommandations européennes entre le texte page 24 qui les considèrent comme bénignes et le tableau page 22 qui exclue les sports à risque en cas de syncope.
L'ablation est une alternative mais est-elle indiquée ?
Le traitement est-il vraiment nécessaire si TV bénigne ?
Le Sotalex était-il donné à la dose efficace pour effet de classe III (2 x 160 mg/j) mais généralement mal tolérée ?
Faut-il donné un autre béta- (sélectif) pour augmenter la dose avec une meilleure tolérance ? (je ne crois pas trop à l'Isoptine dont l'efficacité est trés ciblée pour les TV).

La pirouette (si elle te tente) serait de dire : les reco excluent le sport de compétition si risque en cas de syncope donc pratique de la plongée loisir uniquement (avec exclusion passage P4 ou E1).
L'alternative (virile) c'est de lui dire que s'il a pas fait l'armée (ce qui l'a sûrement arrangé), il ne peut pas plonger.